Приложение 1. Анкета участника

Анкета участника

Конкурса «Молодой врач года»

ФИО участника ученая степень, ученое звание (если есть), специальность.
Организация или ВУЗ, факультет, кафедра, год обучения
Контактный телефон E-mail
Номинация
Последипломное обучение (интернатура, ординатура, аспирантура, курсы повышения квалификации и т.д.
Перечислите ваши места работы в хронологическом порядке
Принадлежность к научным обществам, профессиональным объединениям и ассоциациям
Тема научной работы
Публикации за последние 3 года в местной, центральной или международной печати
Изобретения, рационализаторские предложения, документально подтвержденные внедрения
Участие в конференциях и форумах в течение 2009 – 2011 гг.
Имеющиеся награды, почетные звания, факты присуждения именных стипендий, премий
Участие в некоммерческих общественных организациях, политических объединениях
Опишите ваши наиболее значимые Приложение 1. Анкета участника профессиональные достижения
Имеются ли письменные благодарности от пациентов
Ваша категория на данный момент
Ваша категория на момент начала 2011 года
ФИО, ученая степень, ученое звание и должность научного руководителя (для студентов, аспирантов и соискателей) E-mail научного руководителя (для студентов, аспирантов и соискателей)
Контактный телефон научного руководителя (для студентов, аспирантов и соискателей)
Примечание
Подпись участника Расшифровка подписи
Дата заполнения Подпись руководителя учреждения Расшифровка подписи (для сотрудников лечебных учреждений)

К анкете должна прилагаться таблица с перечислением следующих документов кандидата: диплома об окончании высшего учебного заведения с указанием серии, номера, даты и места выдачи, сертификата специалиста, свидетельств о прохождении любого последипломного обучения, свидетельства о Приложение 1. Анкета участника присвоении ученой степени, удостоверения о присвоении квалификационной категории и другие. Также к анкете должна прилагаться характеристика с места работы или учебы. Во время проведения очного этапа Конкурса Конкурсная комиссия имеет право потребовать у кандидата копии всех вышеуказанных документов. Вы также имеете право предоставить копии письменных благодарностей пациентов в Ваш адрес.

Ответственный секретарь Конкурса: Симонов Илья Александрович

Врач-хирург МБУЗ ГК БСМП,

Председатель Рязанского областного совета молодых врачей

E-mail: rosmv@yandex.ru

Тел: +7 960 575 22 21


documentaqsyfif.html
documentaqsymsn.html
documentaqsyucv.html
documentaqszbnd.html
documentaqszixl.html
Документ Приложение 1. Анкета участника